Międzynarodowy zlot

Rolls Royce & Bentley

Mierzęcin 2015

 

Zgłoszenie uczestnictwa:

1.     Imię i nazwisko, data urodzenia  kierowcy. Name Und Vorname, geb. Datum Fahrer

 

..........................................................................................................................................

2.     Imię i nazwisko, data urodzenia  osoby towarzyszącej. Name Und Vorname, geb. Datum Beifahrer

 

..........................................................................................................................................

3.     Telefon kontaktowy + adres e-mail lub adres korespondencyjny. Kontakt-tel. oder e-mail oder post adresse

 

..........................................................................................................................................

4.     Marka i model pojazdu. Marke, Model

 

..........................................................................................................................................

5.     Rok produkcji auta. Baujahr das Auto

 

..........................................................................................................................................

6.     Uwagi i dodatkowe informacje od uczestnika, np.: specjalna dieta, pokój na parterze itp. Andere wichtige information  / zb. Wegetarian Essen  etc…/

 

..........................................................................................................................................

 

..........................................................................................................................................

 

 

Ja niżej podpisany oświadczam, iż w/w pojazd zabytkowy ma ważne ubezpieczenie OC. Oświadczam także, że moje uczestnictwo jest dobrowolne i nie będę rościł żadnych pretensji w przypadku powstania jakichkolwiek szkód spowodowanych przez osoby trzecie lub zjawiska naturalne typu: wichura, grad, podtopienia itp.

Der Unterzeichner erklärt, dass  Fahrzeughaftpflichtversicherung ist wichtig. Ich erkläre ferner, dass meine Teilnahme freiwillig ist und keine Ansprüche bei Schäden, die durch Dritte oder Naturereignisse wie verursacht lehnt: Sturm, Hagel, Überschwemmungen usw.

Data. Podpis /unterschrif/